Tratamiento de la gota. Tratamiento de un ataque agudo. Ácido úrico.

El tratamiento para la gota consiste en aliviar la inflamación y reducir lentamente los niveles de ácido úrico. Gotaes una enfermedad bien conocida y bien estudiada asociada con la inflamación aguda de las articulaciones de las extremidades inferiores y superiores de una persona, caracterizada por niveles elevados de ácido úrico, seguidos de cristalización y precipitación. Hiperuricemia- esto es cuando la concentración de ácido úrico en suero o plasma supera los 6,8 mg/dl (aproximadamente 400 micromoles/l). Cabe señalar que este nivel de ácido úrico es su límite aproximado cuando puede cristalizar.

La hiperuricemia (niveles elevados de ácido úrico) es un requisito previo necesario pero no suficiente para el desarrollo de la gota (deposición directa de cristales de monourato de sodio). Los médicos y los pacientes deben distinguir la hiperuricemia de la gota. porque la mayoría de las personas con hiperuricemia nunca experimentan síntomas clínicosasociado con la deposición de cristales de urato, es decir, un ataque de gota.

Breve descripción de la enfermedad.

La enfermedad en sí con sus características clínicas ha sido descrita en la literatura por más de dos milenios, con sus interesantes observaciones y estudios. Pero no fue sino hasta la segunda mitad del siglo XX que surgieron pruebas de que la causa de la gota incluía la deposición de cristales de ácido úrico (monourato de sodio). El punto clave es la introducción en la práctica clínica de los microscopios de luz polarizada, que permitieron identificar los cristales de urato en el líquido sinovial de las articulaciones (líquido intraarticular).

De esta forma, se puso fin al mecanismo de esta enfermedad y se resolvió la ambigua relación entre hiperuricemia y gota. El estudio adicional de esta enfermedad ha ampliado la comprensión de la fisiopatología molecular de la inflamación en la gota, ayudando así a crear fármacos eficaces para el tratamiento de una enfermedad tan común y conocida.

El desarrollo adicional de medicamentos capaces de suprimir la inflamación aguda y eliminar los niveles elevados de ácido úrico en el cuerpo brindó la oportunidad de eliminar por completo los efectos previamente destructivos en los procesos inflamatorios crónicos y agudos.

Aunque los medicamentos modernos han tenido un efecto beneficioso sobre el curso de la gota en la mayoría de las personas, esta enfermedad sigue siendo un problema urgente en la actualidad y, a menudo, con resultados clínicos insatisfactorios, a pesar de los intentos exitosos de tratamiento. Esto es muy común en pacientes mal entrenados o en pacientes que no siguen exactamente nuestras pautas.

¿Cuál es el tratamiento para la gota? ¿Qué tomar para un ataque agudo de gota?

AINE. Fármacos anti-inflamatorios no esteroideos.

Los primeros auxilios para un ataque agudo de gota consisten en recetar AINE orales potentes como naproxeno (500 mg dos veces al día) o indometacina (50 mg tres veces al día), como una buena alternativa a los glucocorticoides para el tratamiento del brote de gota. Es especialmente eficaz en pacientes jóvenes, menores de 60 años, sin comorbilidades renales, cardiovasculares ni enfermedades gastrointestinales activas.

Los AINE no selectivos de todos los tipos son económicos, fáciles de comprar sin receta (algunos sin receta) y, según nuestra experiencia, son tan efectivos y seguros como otros medicamentos para tratar un brote de gota. Otros medicamentos de esta clase que se pueden usar, por ejemplo, ibuprofeno (800 mg tres veces al día), diclofenaco (50 mg dos veces al día), meloxicam (15 mg al día) y celecoxib (200 mg dos veces al día).

¡Recordar! ¡No tome más de un AINE al mismo tiempo! Aquellos. No puedes tomar ibuprofeno y diclofenaco al mismo tiempo, simplemente porque te ayuda.

Los medicamentos antiinflamatorios son más efectivos cuando el tratamiento se inicia dentro de las primeras 48 horas del inicio de los síntomas. La dosis puede reducirse después de una reducción significativa de los síntomas, pero la frecuencia de administración debe mantenerse durante varios días más para lograr el efecto antiinflamatorio óptimo.

Celecoxib, un inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa (COX)-2, es una muy buena alternativa a los ibuprofenos, meloxicam, diclofenaco (un AINE no selectivo) para los brotes de gota, una dosis única de celecoxib a una dosis de 200 mg, por no más de dos semanas. En la práctica, solemos usar 200 mg dos veces al día, que es la dosis máxima recomendada para la artritis reumatoide.

Cualquier AINE (ibuprofeno) puede cancelarse dos o tres días después de la desaparición completa de los signos clínicos. Por lo general, la duración total de la terapia con naproxeno para un brote de gota es de cinco a siete días. Es probable que el cuadro clínico sea más breve en pacientes que son tratados dentro de las primeras 24 horas tras el inicio de los síntomas.

Colchicina / Colchicina / Colchimax / Colchicina

Para mí, esta es una alternativa ideal a los glucocorticoides (pridnisona) o AINE (ibuprofeno) es colchicina, que en realidad ha demostrado ser eficaz en comparación con otros medicamentos cuando se toma dentro de las 24 horas posteriores a un brote de gota. La colchicina debe tomarse a 1 mg una vez al día hasta que se resuelva el brote. En algunos países, la colchicina está disponible en tabletas de 0,5 mg en lugar de tabletas de 0,6 mg. La dosis máxima es de 2 mg al día según los nuevos protocolos de tratamiento. Anteriormente se usaba hasta 6 mg por día, pero este es un régimen antiguo y ya no se usa debido a los posibles efectos secundarios.

Vale la pena señalar la toxicidad de la droga si se usa incorrectamente. Por ello, antes de tomarlo, te recomendamos que consultes a tu médico. El principal efecto secundario de la colchicina es la diarrea y los vómitos. Pacientes y profesionales deben prestar mucha atención a la interacción de la colchicina con los siguientes fármacos: antibióticos macrólidos (azitromicina, claritromicina, eritromicina), ciclosporina, tacrolimus, amiodarona, quinidina, antifúngicos azólicos (ketoconazol), verapamilo, inhibidores del CYP3A4 (terapia del VIH, ritonavir, cobicistat).

La colchicina es un agente particularmente conveniente para los pacientes que ya toman alopurinol y que se encuentran en la fase inicial de un brote de gota. A menudo nos encontramos con pacientes que están familiarizados con su enfermedad, pero que no han oído nada sobre la colchicina.

Si tiene alguna pregunta, regístrese para una consulta.

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Solía haber un llamado perfil demográfico de la gota que se ajustaba al ejemplo "clásico": un hombre de entre 30 y 60 años con ataques de gota, que probablemente también sufría de obesidad, hipertensión (presión arterial alta) y consumo excesivo de alcohol.

Pero han surgido grupos de riesgo “no clásicos”, que cada vez son más frecuentes, y estos grupos de pacientes son muy diferentes al “perfil clásico”. Esto incluye pacientes mayores, pacientes de trasplante de órganos, personas que toman diuréticos, pacientes con cáncer, uso de medicamentos como ciclosporina o tacrolimus (un inhibidor de la calcineurina) y, lamentablemente, la proporción de mujeres con gota ha aumentado.

¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de un brote de gota?

Los niveles persistentes y elevados de ácido úrico en el cuerpo (hiperuricemia) es una anomalía bioquímica común que resulta de producción excesiva de ácido úrico (urato) o cuando alteración de la excreción de ácido úrico riñones.

Por lo tanto, en todos los pacientes con gota durante su enfermedad, siempre se observa hiperuricemia (saturación del suero sanguíneo con urato). Sin embargo, la mayoría de las personas con hiperuricemia nunca experimentan las manifestaciones clínicas de gota asociadas con la deposición de cristales de urato.

Las manifestaciones clínicas de la gota incluyen:

• Brotes recurrentes de artritis inflamatoria (brotes de gota). Más a menudo en otoño y primavera.
• ¿Tiene una inflamación aguda de la articulación del dedo de la pierna derecha? Lea a continuación para saber qué es.
• Este es un dolor fuerte y agudo en la articulación, enrojecimiento, la articulación "quema", hinchazón, incapacidad para caminar. ¡Y por lo general el paciente dice que no hubo lesión! La imagen en sí generalmente aparece dentro de las 12 a 24 horas, lo cual es bastante rápido en sí mismo y es típico de este ataque. La resolución completa de los primeros brotes casi siempre ocurre dentro de unos pocos días a unas pocas semanas, incluso en personas no tratadas.
• Los brotes de gota tienen el doble de probabilidades de ocurrir durante la noche y temprano en la mañana que durante el día. Los pacientes suelen decir que no pueden ponerse de pie por la mañana, porque, según sus palabras, “la rodilla se inflamó repentinamente durante la noche, mientras que ayer todo estaba bien y no me golpeé el pie en ninguna parte”.
• Daño a las extremidades inferiores. Al menos la mayoría de los brotes iniciales afectan una articulación, más comúnmente en la base del dedo gordo del pie (la primera articulación metatarsofalángica, conocida como gota) o la rodilla.
• Problema articular intermitente, artropatía crónica.

¿Puede la gota afectar las articulaciones de los dedos y los codos? ¡Si quizas!

Brotes de gota multiarticulares: un patrón multiarticular es una presentación inicial en un pequeño número de pacientes con gota, pero con una frecuencia creciente en los brotes posteriores. Los síntomas multiarticulares son especialmente comunes en las etapas avanzadas de la gota no tratada, cuando las recurrencias múltiples son comunes. Dedos, codos, mandíbula superior.

Los signos de inflamación que se extienden más allá de la articulación son causados por artritis en varias articulaciones adyacentes o tenosinovitis. Compromiso inusual de las articulaciones vertebrales y las articulaciones sacroilíacas, donde la gota puede ocurrir con mucha menos frecuencia y puede causar confusión diagnóstica. El área más comúnmente afectada es la columna lumbar. Sin embargo, la mayoría de los casos probados de gota, que se manifiestan como dolor de espalda agudo o crónico, se han asociado con afectación gástrica. También puede haber signos y síntomas neurológicos.

Acumulación de cristales de ácido úrico en forma de depósitos externos.

Los tofos son acumulaciones características de urato sólido, acompañadas de cambios inflamatorios crónicos ya menudo destructivos en el tejido conjuntivo. Los tofos a menudo son visibles y se pueden tocar y sentir (palpar) y pueden estar presentes en las orejas o en los tejidos blandos, incluidas las estructuras articulares, los tendones o las bolsas periarticulares. Los tofus (tophs) generalmente no duelen y tienen una estructura sólida. Son visibles en la piel, tienen un color ligeramente amarillo o blanco. En la oreja, se encuentran en forma de bolas, y no transmiten luz.

[su_spoiler title="Nota para estudiantes de medicina y médicos" style="fancy"]: la inflamación crónica que se extiende más allá de una articulación con depósito de ácido úrico se parece y es similar a la dactilitis que se observa en otras enfermedades como la artritis psoriásica, otras espondiloartritis y sarcoidosis. Los cambios expansivos y destructivos asociados con la gota gotosa pueden confundirse con osteomielitis y, en ocasiones, conducir a la amputación errónea de los dedos afectados.[/su_spoiler]

Depósito de cristales de ácido úrico en los riñones. Nefrolitiasis.

Los cálculos de ácido úrico representan del 5 al 10 por ciento de todos los cálculos renales en todo el mundo; sin embargo, constituyen el 40 por ciento o más de las piedras en áreas con climas cálidos y secos. El factor de riesgo bioquímico más importante para el desarrollo de nefrolitiasis por urolitiasis es un pH urinario persistentemente bajo. Y el bajo volumen de orina (con una alta concentración de ácido úrico en la orina) y el pH ácido de la orina promueven la conversión de la sal de urato relativamente soluble en ácido úrico insoluble.

Los pacientes suelen tener un ataque de cólico renal, se quejan de dolor agudo en el lado derecho o izquierdo. La tomografía computarizada (TC) sin medio de contraste/tinte por lo general revela la presencia de un cálculo. Se aconseja a muchos pacientes que confirmen el diagnóstico con un análisis químico del cálculo. Vale la pena señalar que en las radiografías convencionales, los cálculos de ácido úrico son transparentes y casi imposibles de ver.

Nefropatía crónica, que en pacientes con gota ocurre con mayor frecuencia debido a condiciones comórbidas.

La nefropatía crónica por uratos es la última etapa de la enfermedad renal crónica en la gota crónica, causada por el depósito de cristales de ácido úrico en los riñones (intersticio medular). Los cristales provocan una respuesta inflamatoria crónica similar a la que se observa con la formación de tofos en otras partes del cuerpo, lo que eventualmente conduce a fibrosis intersticial y enfermedad renal crónica.

Las etapas clínicas de la enfermedad ("brotes de gota", "brotes de gota recurrentes", "gota crónica") ocurren secuencialmente, con una gravedad clínica correspondiente que a menudo coincide con la frecuencia de los brotes de gota. Por lo tanto, el tratamiento con fármacos reductores del ácido úrico (antihiperuricémicos) es disuasorio y proporciona una recuperación eficaz para el paciente si la saturación de urato no supera <6 mg/dl o 357 micromoles/l.[su_divider]

Alto nivel de ácido úrico. Cómo y con qué fármacos controlar una enfermedad crónica. ¿Dónde empezar?

El consumo excesivo de alcohol y la alcalinización de la orina (citrato de potasio) pueden hacer que los cálculos de ácido úrico transparentes se disuelvan. Se puede tomar citrato de potasio o bicarbonato de potasio con una dosis típica de 30 a 80 mEq/día. Este régimen puede disolver los cálculos de ácido úrico puro ya existentes y prevenir la formación de nuevos cálculos.

Para nosotros, alcalinización de la orina con sales de citrato de potasio. actualmente es el más preferido, ya que la carga de sodio con citrato de sodio o bicarbonato de sodio puede aumentar la excreción de calcio y contribuir a la formación de cálculos de calcio en algunos pacientes. La alcalinización se lleva a cabo para que el pH de la orina esté entre 6,5 y 7. También recomendamos que los pacientes beban suficiente líquido para que el volumen de orina en 24 horas sea de al menos dos litros.

Muchos pacientes están familiarizados con Alopurinol y Probenecid ("Probalan", un agente uricosúrico). Estos son medicamentos conocidos, probados y antiguos que han demostrado su eficacia y han demostrado su eficacia.

Si no se pueden prevenir los cálculos renales de ácido úrico a pesar de la alcalinización de la orina (o si no pueden tolerar álcali adicional) y una mayor ingesta de líquidos, recomendamos el tratamiento con un inhibidor de la xantina oxidasa (Alopurinol). Estos pacientes suelen tener hiperuricosuria (más de 1000 mg/día [6 mmol/día]), pero los inhibidores de la xantina oxidasa están justificados incluso en pacientes con cálculos recurrentes y niveles más bajos de excreción urinaria de ácido úrico.

Alopurinol / Alopurinol / Zyloric

Vale la pena señalar que el alopurinol se usa para pacientes con ácido úrico elevado cuando no hay un ataque agudo de gota. De lo contrario, el efecto será el contrario.

Este es un producto verdaderamente probado en el tiempo. Muy popular entre los pacientes, a menudo utilizado en la práctica clínica para el control crónico del ácido úrico, fácil dosificación y disponibilidad.

Desde la práctica clínica, los pacientes suelen acudir a nosotros cuando ya se ha manifestado un ataque de gota. Las personas, sin saberlo y sin culpa propia, comienzan a tomar alopurinol, después de lo cual el ataque empeora aún más. Este fármaco es muy eficaz en la prevención de las convulsiones cuando se toma de forma continuada, incluso cuando no existen requisitos previos para un agravamiento del cuadro clínico.

Febuxostat / Febuxostat / Adenuric / Uloric

Uno de los medicamentos más nuevos y efectivos para controlar los niveles de ácido úrico. Alopurinol reemplazado. De hecho, se usa en la práctica clínica, donde el alopurinol no es lo suficientemente efectivo. Febuxostat está reemplazando activamente al alopurinol, pero en febrero de 2019, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) emitió una advertencia sobre el mayor riesgo de muerte por Uloric (febuxostat) en comparación con el alopurinol.

Esta conclusión se basa en una revisión detallada de los resultados de los ensayos clínicos de seguridad del fármaco, durante los cuales se encontró un mayor riesgo de muerte por enfermedades cardiovasculares, por todas las causas, con el uso de Uloric. Los pacientes con gota y enfermedad cardiovascular establecida que recibieron febuxostat tuvieron una mayor tasa de muerte por enfermedad cardiovascular en comparación con los pacientes que recibieron alopurinol.

Ahora se agrega una nueva advertencia sobre este riesgo a la información de prescripción de Uloric/Adenuric (incluida la advertencia en el recuadro). Hoy, la nueva guía limita el uso previamente aprobado de Febuxostat a los pacientes. Febuxostat solo se debe prescribir a pacientes que tienen una respuesta inadecuada a la dosis máxima de alopurinol, que no pueden tolerar alopurinol, o para quienes no se recomienda el tratamiento con alopurinol, y que no tienen enfermedad cardiovascular.

probenecida / "Probalán" / Probenecid

Reduce la reabsorción de ácido úrico en los túbulos renales, aumentando así su excreción, reduciendo la deposición de uratos. Pero hasta la fecha, la principal indicación terapéutica para el uso de probenecid es apoyar el nivel de penicilinemia en el tratamiento de enfermedades.

El probenecid reduce la excreción de penicilinas al aumentar y prolongar los niveles plasmáticos de penicilina, ampicilina, metacilina, oxacilina, cloxacilina o nafcilina.

También sirve para prevenir la toxicidad renal durante la quimioterapia con cisplatino. En el tratamiento de la sífilis, mantiene un nivel eficaz de antibióticos. El uso de este fármaco junto con la colchicina es útil en un ataque agudo de gota. Sin embargo, está estrictamente contraindicado en pacientes con insuficiencia hepática y renal.

Rasburicasa / Rasburicasa / Elitek/Fasturtec/

El medicamento se usa exclusivamente por vía intravenosa para controlar el nivel de ácido úrico en oncología, se libera solo para uso hospitalario. Requiere dosificación estricta. Alta probabilidad de efectos secundarios, hasta una reacción anafiláctica. Por lo tanto, esta aplicación está estrictamente regulada.

Este medicamento es interesante para niveles muy altos de ácido úrico en el cuerpo, que ni siquiera está asociado con el metabolismo, sino con la destrucción celular masiva. Aquí es cuando se utiliza la quimioterapia para destruir el tumor, y cuando se destruyen las células cancerosas, su contenido tóxico se libera en el cuerpo humano.

Por cierto, uno de los principios básicos del uso de la quimioterapia es que no se puede destruir inmediatamente un kilogramo de células cancerosas, porque el cuerpo simplemente no sobrevivirá a una liberación tan tóxica de su destrucción.

Glucocorticoides / Glucocorticoides.

Ahora rara vez usamos glucocorticoides orales (prednisona, prednisolona), especialmente en situaciones en las que el paciente no es candidato para inyecciones intraarticulares de corticoides. Son muchos los pacientes que tienen contraindicaciones para el uso de antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno, naproxeno), en cuyo caso podemos recetarles corticoides.

La dosis inicial de prednisona o prednisolona es de 30 a 40 mg por día. La dosis se reduce gradualmente. La duración de la terapia depende de varios factores (antes de tomar, consulte a su médico). Los medicamentos de esta clase tienen una buena cantidad de efectos secundarios, por lo que le recomendamos enfáticamente que no se automedique a menos que, de repente, quiera volverse diabético, por ejemplo.

Dr. O. I. Korzhikov