Подагра. Мочевая кислота. Современное лечение.

уровень мочевой кислоты,контрольПодагра-это известное и хорошо изученное заболевание, связанное с острым воспалением суставов нижних и верхних конечностей человека, характеризующееся биохимическим насыщением мочевой кислотой внеклеточной жидкости, последующей кристаллизацией и выпадением в осадок. Гиперурикемия-это когда концентрация мочевой кислоты в сыворотке или плазме крови превышает 6,8 мг / дл (приблизительно 400 микромоль / л). Нужно отметить, что именно этот уровень мочевой кислоты и является её приблизительным пределом, когда она может кристаллизироваться.

Гиперурикемия (повышенный уровень мочевой кислоты) является необходимой, но недостаточной предпосылкой для развития подагры (непосредственно отложения кристаллов моноурата натрия). Врачам и пациентам следует отличать гиперурикемию от подагры. Потому что большинство людей с гиперурикемией никогда не испытывают клинических проявлений, связанных с отложением кристаллов урата, а именно приступа подагры.

Само по себе заболевание со своими клиническими особенностями описано ещё в литературе в течение более двух тысячелетий, со своими интересными наблюдениями и исследованиями. Но только во второй половине 20-го века появилось подтверждение, что патогенез (причина) подагры включает отложение кристаллов мочевой кислоты (моноурата натрия). Ключевым моментом в этом прогрессе стало внедрение в клиническую практику микроскопов с применением поляризованного света, которые и обеспечили идентификацию кристаллов урата в синовиальной жидкости суставов (внутрисуставной жидкости). Таким образом и было достигнута быстрая и точная диагностика, и решилось ранее неоднозначное отношение между гиперурикемией и подагрой. Дальнейшее изучение данного заболевания расширило понимание молекулярной патофизиологии воспаления при подагре, тем самым помогло создать эффективные препараты для лечения столь распространённого и известного заболевания.

Кроме того, разработка лекарств, способных подавлять острое воспаление и устранять повышенный уровень мочевой кислоты в организме, предоставила средства для предотвращения и почти полного устранения ранее разрушительных эффектов, при хронических и острых воспалительных процессах во время кристаллизации уратов.

Хотя современные и новые препараты благоприятно повлияли на течение подагры у большинства людей, тем не менее, это заболевание остается на сегодняшний день актуальной проблемой, и часто с неудовлетворительными клиническими исходами, несмотря на успешные попытки лечения. Это очень характерно для плохо обученных пациентов, или для пациентов, которые не точно следуют нашим рекомендациям.

 

Влияет ли Ваш образ жизни на уровень мочевой кислоты? Исключить из рациона питания следующие продукты… Узнайте в этой статье.

Раньше существовал, так называемый, демографический профиль подагры, который соответствовал «классическому» примеру: мужчина от 30 до 60 лет, страдающий приступами подагры, который, вероятно, также страдает ожирением, гипертонией (повышенное артериальное давление) и частым употреблением алкоголя.

Но появились «неклассические» группы риска, которые становятся все более распространенными, и эти группы пациентов очень отличаются от «классического профиля». Сюда входят пациенты старшего возраста, пациенты реципиенты (получатели) органов, люди принимающие диуретики, онкологические пациенты, использование препаратов как циклоспорин или такролимус (ингибитор кальциневрина), и, к сожалению, увеличилась и доля женщин с проявлениями подагры.

 

Клинические проявления и диагностика вспышки подагры

Постоянный и повышенный уровень мочевой кислоты в организме (гиперурикемия) является распространенной биохимической аномалией, возникающей в результате чрезмерного производства мочевой кислоты (урата) либо относительного нарушения выведения мочевой кислоты почками. Поэтому, у всех пациентов с подагрой в период их болезни наблюдается всегда гиперурикемия (насыщение сыворотки крови уратом). Тем не менее, большинство людей с гиперурикемией никогда не испытывают клинических проявлений подагры, связанных с отложением кристаллов урата.

Клинические проявления подагры включают:

У вас резко воспалился сустав пальца на правой ноге? Читайте ниже с чем это связано.

— Это сильная и острая боль в суставе, покраснение, сустав «горит», отек, невозможность ходить. И обычно пациент говорит, что не было никакой травмы!  Сама картина обычно проявляется в течение 12-24 часов, что достаточно быстро само по себе и характерно для данного приступа. Полное разрешение самых ранних вспышек почти всегда происходит от нескольких дней до нескольких недель, даже у нелеченых людей.

— Вспышки подагры в два раза чаще возникают в течение ночи и ранним утром, чем в дневное время. Пациенты часто говорят, что утром не могут встать на ногу, потому что с их слов «резко воспалилось колено за ночь, при этот вчера было всё хорошо, и ногой нигде не ударился».

— Поражение нижних конечностей. По крайней мере, большинство начальных вспышек поражают один сустав, чаще всего в основании большого пальца стопы (первый плюснево-фаланговый сустав, известный как подагра) или колено.

Может ли подагра поражать суставы на пальцах рук и локти? Да, может!

-Многосуставные вспышки подагры — многосуставная картина является начальным проявлением у малого количества пациентов с подагрой, но с возрастающей частотой при последующих вспышках. Симптомы поражения нескольких суставов особенно распространены на поздних стадиях нелеченой подагры, когда часто встречаются множественные рецидивы. Пальцы, локти, верхняя челюсть.

-Признаки воспаления, распространяющиеся и за пределы сустава, вызваны артритом в нескольких смежных суставах или теносиновитом. Необычное поражение позвоночных суставов и крестцово-подвздошных суставов, когда подагра может встречается гораздо реже, что может вызвать диагностическую путаницу. Чаще всего страдает область поясничного отдела позвоночника. Однако, большинство доказанных случаев подагры, проявляющейся как острая или хроническая боль в спине, были связаны с поражением желудка. Также могут быть неврологические признаки и симптомы.

Тофусы- характерные скопления твердого урата, сопровождающимися хроническими воспалительными и часто разрушительными изменениями в соединительной ткани. Тофусы часто видны, их можно потрогать руками и пощупать (пальпируются),они могут присутствовать на ушах или в мягких тканях, включая суставные структуры, сухожилия или околосуставные сумки. Тофусы (тофы) обычно не болят и по своей структуре твёрдые. Их видно на коже, имеют немного желтый или белый цвет. На ухе они обнаруживаются в виде шариков, и не пропускают свет.

Студентам-медикам и врачам на заметку

-Камни мочевой кислоты составляют от 5 до 10 процентов всех почечных камней во всём Мире; тем не менее, они составляют 40 процентов или более камней в районах с жарким и сухим климатом.  Наиболее важным биохимическим фактором риска развития мочекаменного нефролитиаза является постоянное низкое значение рН мочи. А низкий объем мочи (с высокой концентрацией мочевой кислоты в моче) и кислотный pH мочи способствуют превращению относительно растворимой уратной соли в нерастворимую мочевую кислоту.  Пациенты обычно имеют приступ почечного колика, жалуются на острую боль в правом или левом боку. Компьютерная томография (КТ) без контраста/красителя обычно выявляет наличие камня. Многим пациентам рекомендуем подтвердить диагноз с помощью химического анализа камня. Стоит отметить, что на обычных радиоснимках камни состоящие их мочевой кислоты прозрачные и их почти невозможно заметить.

-Хроническая уратная нефропатия является последней стадии хронического заболевания почек при хронической подагре, вызванного отложением кристаллов мочевой кислоты в почках (медуллярном интерстиции). Кристаллы вызывают хроническую воспалительную реакцию, подобную той, которая наблюдается при формировании тофусов в других частях тела, это приводит в конечном итоге к интерстициальному фиброзу и хроническому заболеванию почек.

 

Клинические стадии заболевания («Вспышки подагры», «Рецидивирующие вспышки подагры», «Хронический подагра») возникают последовательно, с соответствующей клинической тяжестью, которая часто совпадает с частотой вспышек подагры. Поэтому лечение перепаратами, снижающими мочевую кислоту (антигиперурикемическими) является сдерживающим, и обеспечивает эффективное выздоровление пациента, если уровень насыщения уратами не повышается выше <6 мг/дл либо 357 микромоль/л.

ЛЕЧЕНИЕ

С чего начать?

Обильное питьё и подщелачивание мочи (Цитрат калия) могут привести к растворению чистых камней мочевой кислоты. Можно принимать либо цитрат калия, либо бикарбонат калия с типичной дозой от 30 до 80 мг-экв / день. Этот режим может растворить уже существующие чистые камни мочевой кислоты и предотвратить образование новых камней. Для нас подщелачивание мочи солями цитрата калия является самым предпочтительным на сегодняшний день, так как натриевая нагрузка цитратом натрия или бикарбонатом натрия может увеличить экскрецию кальция и способствовать образованию кальциевых камней у некоторых пациентов. Подщелачивание проводят, чтобы рН мочи был на уровне от 6,5 до 7. Также пациентам рекомендуем пить достаточное количество жидкости, чтобы объем мочи в течение 24 часов составлял не менее двух литров.

Многие пациенты знакомы с Аллопуринолом и Пробенецидом («Пробаланом», урикозурическими средством). Это известные, проверенные и старые препараты, которые хорошо себя зарекомендовали и продемонстрировали свою эффективность.

У пациентов, которые продолжают образовывать камни мочевой кислоты, несмотря на подщелачивание мочи (или которые не переносят дополнительную щелочь) и более высокое потребление жидкости, мы рекомендуем лечение ингибитором ксантиноксидазы (Аллопуринол). У таких пациентов обычно наблюдается гиперурикозурия (более 1000 мг / день [6 ммоль / день]), но ингибиторы ксантиноксидазы оправданы даже у пациентов с рецидивирующими камнями и более низким уровнем экскреции мочевой кислоты с мочой.

Аллопуринол / Allopurinol / Zyloric

Стоит отметить, что Аллопуринол применяется для пациентов с повышенной мочевой кислотой, когда нет острого приступа подагры.  В противно случае, эффект будет обратный.

Это действительно проверенный временем препарат. Очень известный среди пациентов, часто используется в клинической практике для хронического контроля уровня мочевой кислоты, лёгкая дозировка  и доступность.

Из клинической практики, к нам часто обращаются пациенты, когда приступ подагры уже себя проявил. Люди, не зная того и не по своей вине, начинают принимать аллопуринол, после чего приступ обостряется ещё больше. Данный препарат очень эффективен для предотвращения приступов, когда он принимается на постоянной основе, даже когда нет никаких предпосылок для обострения клинической картины.

Фебуксостат / Febuxostat/ Adenuric/ Uloric

Один из самых новых и эффективных препаратов для контроля уровня мочевой кислоты. Пришёл на смену аллопуринолу. Действительно применяется в клинической практике, где аллопуринол не достаточно эффективен. Фебуксостат активно вытеснять аллопуринол, но в феврале 2019-го года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) выпустило предупреждение о повышенном риске смертности от применения Uloric (фебуксостат) по сравнению с аллопуринолом. Этот вывод основан на детальном обзоре результатов клинического испытаний безопасности препарата, в ходе которого был выявлен повышенный риск смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, по всем причинам с использованием Uloric. Пациенты с подагрой и установленным сердечно-сосудистым заболеванием, получавшие фебуксостат, имели более высокую частоту смерти от сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с пациентами, получавшими аллопуринол.

Новое предупреждение об этом риске добавляется теперь к информации о назначении препарата Uloric/Adenuric (включая предупреждение в штучной упаковке). Сегодня, новое руководство ограничивает ранее одобренное использование Фебуксостата для пациентов. Febuxostat следует выписывать только пациентам, которые имеют неадекватный ответ на максимально дозу аллопуринола, которые не переносят аллопуринол, или для которых лечение аллопуринолом не рекомендуется,и у которых нет сердечно-сосудистых заболеваний.

Probenecid / «Пробалан» / Пробенецид

Уменьшает реабсорбцию мочевой кислоты в почечных канальцах, тем самым увеличивая ее выведение, уменьшая отложение уратов. Но на сегодняшний день основное терапевтические показание применения пробенецида это поддержика уровеня пенициллинемии при лечении заболеваний. Пробенецид уменьшает выведение пенициллинов, увеличивая и продлевая плазменный уровень пенициллина, ампициллина, метациллина, оксациллина, клоксациллина или нафциллина. Также служит для профилактики почечной токсичности при химиотерапии цисплатином. При лечении сифилиса поддерживает эффективный уровень антибиотиков. Применение данного препарата в связке с колхицином полезно при остром приступе подагры. Однако, строго противопоказан пациентам с печеночной и почечной недостаточностью.

 

 

Расбуриказа / Rasburicase / Elitek / Fasturtec /

Препарат исключительно применяется внутривенно для контроля уровня мочевой кислоты в онкологии, отпускается только для госпитального применения. Требует строгой дозификации. Высокая вероятность побочных эффектов, вплоть до анафилактической реакции. Поэтому данное применение  строго регламентировано.

Данный  лекарственный препарат интересен при очень высоком уровне мочевой кислоты в организме,который связан даже не с метаболизмом, а при массивном разрушении клеток.  Это когда применяется химиотерапия для разрушения опухоли, а при разрушении раковых клетов высвобождается их токсичное содержимое в организм человека. К слову, один из основных принципов применения химиотерапии: вы не можете сразу разрушить один килограмм раковых клеток, потому что организм просто не переживёт такого токсичного выброса их разрушения.

Глюкокортикоиды/ Glucocorticoides

Мы сейчас редко используем пероральные глюкокортикоиды (преднизон, преднизолон), особенно в тех ситуациях, когда пациент не является кандидатом для внутрисуставных инъекций кортикоидами. Существует много пациентов, у кого есть противопоказания к применению нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен, напроксен), в таком случае мы сможем им назначить кортикоиды. Начальная доза преднизона или преднизолона составляет от 30 до 40 мг в день.  Доза снижается постепенно. Продолжительность терапии зависит от нескольких факторов (перед принятием проконсультируйтесь со своим лечащим врачом). Препараты этого класса имеют достаточное количество побочных эффектов, поэтому мы настоятельно рекомендуем не заниматься самолечением, если вы вдруг не хотите стать диабетиком, например.

При остром притупе Подагры

НПВП.  Нестероидные противовоспалительные препараты.

Мы часто используем мощный пероральный НПВП, такой как напроксен (500 мг два раза в день) или индометацин (50 мг три раза в день), в качестве хорошей альтернативы глюкокортикоидам для лечения вспышки подагры. Особенно эффективен для молодых пациентов, которым меньше меньше 60-ти лет, без почечных или сердечно-сосудистых сопутствующих заболеваний или активных желудочно-кишечных заболеваний. Неселективные НПВП всех типов недорогие, их легко купить без рецепта (некоторые без рецепта) и, по нашему опыту, столь же эффективны и безопасны, как и другие препараты при лечении приступа подагры. Другие препараты этого класса, которые можно использовать, например, ибупрофен (800 мг три раза в день), диклофенак (50 мг два раза в день), мелоксикам (15 мг ежедневно) и целекоксиб (200 мг два раза в день).

 -Помните!  Не следует принимать одновременно более чем одним НПВП! Т.е. Вы не можете пить Ибупрофен и Диклофенак одновременно, просто потому что он Вам помогает. 

НПВП наиболее эффективны, когда лечение начинается в первые 48 часов после появления симптомов. Доза может быть уменьшена после значительного уменьшения симптомов, но частоту приема следует поддерживать еще несколько дней для достижения оптимального противовоспалительного эффекта. Целекоксиб, селективный ингибитор циклооксигеназы (ЦОГ) -2, является очень хорошей альтернативой ибупрофены, мелоксикаму, диклофенаку (неселективным НПВП) при вспышках подагры одна доза целекоксиба в дозе 200 мг, не больше двух недель. На практике мы часто используем 200 мг два раза в день, которая является максимальной дозой, рекомендуемой для ревматоидного артрита.

Любой НПВП(ибупрофен) может быть отменен через два-три дня после полного исчезновения клинических признаков. Как правило, общая продолжительность терапии напроксеном при вспышке подагры составляет пять-семь дней. Вероятно, клиническая картина будет короче у пациентов, которых лечат в течение первых 24 часов после появления симптомов.

 

Колхицин/ Colchicina / Colchimax / Colchicine

Очень хорошей альтернативой глюкокортикоидам (приднизон) или НПВП(ибупрофен) является колхицин, который, действительно показал свою эффективность по сравнению с другими препаратами, если его принимать в течение 24 часов после появления вспышки подагры. Колхицин следует принимать по 1 мг раз в день до разрешения вспышки. В некоторых странах колхицин доступен в виде 0,5 мг, а не в виде таблетки 0,6 мг. Максимальная доза 2 мг в день по новым протоколам лечения. Раньше использовали до 6 мг в день, но это старая схема, и она уже не применяется из-за вероятности побочных эффектов.

Стоит отметить высокую токсичность препарата при неправильном использовании. Поэтому перед принятием рекомендуем проконсультироваться со своим врачом. Основной побочный эффект колхицина — это диарея и рвота. Пациентам и специалистам следует очень сильно обратить внимание на взаимодействие колхицина со следующими препаратами: макролидные антибиотики (азитромицин, кларитромицин, эритромицин), циклоспорин, такролимус, амиодарон, хинидин, противогрибковые препараты азола (кетоконазол), верапамил, ингибиторы CYP3A4(ВИЧ-терапия, ритонавир, кобицистат).

Колхицин является особенно удобным средством для пациентов, уже принимающих аллопуринол, и у которых фаза вспышки подагры находится на начальной стадии. Часто мы встречаем пациентов, которые знакомы со своей болезнью, но ничего не слышали о кольхицине.

Др. О.И. Коржиков